Neukundenerfassung

Sie möchten für einen Heimbewohner Friseurbehandlungen amelden, falls dieser selbst nicht dazu in der Lage ist?
Hierzu können Sie ihre die Wünsche zur jeweiligen Behandlung uns über dieses Formular mitteilen.

Persönliche Angaben zum Kunden:

Name: *

Vorname: *

Seniorenheim: *

Wohnbereich:

Zimmer: *

Frisur:
Hier haben Sie die Möglichkeit Frisur wünsche zu äußern (Falls der Kunde dies selbst nicht kann)

Gewünschte Haarlänge:

eher kürzer

mittel

eher länger

Besonderheiten:

Häufigkeit der Friseurbesuche:
(Hier haben Sie die Möglichkeit die Häufigkeit der Friseurbesuche festzulegen (Falls der Kunde dies selbst nicht entscheiden kann)

Wie oft:

Dauerwelle:

gewünscht

nicht gewünscht

Besonderheiten:

Färben:

gewünscht

nicht gewünscht

Besonderheiten:

Sonstige Angaben:

Allergien:

Sonstiges:

Zahlungsart:
(Wie werden die Rechnungen gezahlt?)

SEPA-Basis-Lastschriftmandat
für SEPA- Basis-Lastschriftverfahren

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE60MFS00000805347
Mandatsreferenz: Wird bei erstem Einzug erstellt
Name des Zahlungsempfängers: Guido Kozanek

SEPA-Basis-Lastschriftmandat:
Ich/Wir ermächtige(n) Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die zu Lasten meines/unseres Kontos gezogene Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Kontoinhaber: Kreditinstitut: IBAN: BIC:

Hinweis: Erfassung des BIC und der IBAN in Großbuchstaben!

Ansprechpartner:

Angehöriger

Betreuer

Name: *

Telefon: *

E-Mail: *

Die Datenschutzerklärung wird akzeptiert: *